おめでた報告募集おめでた報告募集

おめでた報告窓口

ミトコア300mgやプレグナオールを摂っておめでたされた体験談をお寄せください。
こまちで悩まれている方への応援体験談!
皆様を勇気付けるおめでた体験談を募集しています。

商品券10,000円分
商品券5,000円分

ミトコア300mg・プレグナオールを摂っておめでたされた方は、おめでた体験談をこまち中の皆さんにお教え下さい。
「胎児の超音波写真」+「体験談」で1万円分、「体験談」のみで5,000円分の商品券をプレゼント!

  • 商品券のプレゼントはミトコア300mgをご購入の方、もしくはプレグナオールを3セット以上ご購入の方に限ります。
  • お寄せ頂いたおめでた報告は、インターネット上で公開させていただきます。
  • 尚、個人や団体が特定できる内容は削除、編集させていただきます。

おめでた報告応募フォーム

胎児の超音波写真

写真のアップロード

※ファイル名:半角英数 例 )sample.jpg

※一部の環境で、超音波写真の画像が正常にアップロードできないことがあります。
その場合、一旦画像をアップロードせずにご応募いただき、後ほどシステムより届く自動返信メールに画像を添付して返信していただきますようお願いいたします。

おめでた報告アンケート

サプリメントについてお聞かせ下さい【必須】

ご飲用者

商品名


商品の飲用期間

例)3ヶ月、6ヶ月
奥 様: 
旦那様:

1日に何粒飲みましたか?

例)1日6粒
奥 様: 
旦那様:

他社製品で比較したもの、使用していたサプリメントなどがあれば教えてください

製品の感想をお聞かせください

※こちらにご記入いただいた内容へは、個別に回答をしておりません。
ご質問等に関しては「お問い合わせフォーム」より、お問い合わせください。

妊娠までのエピソードをお聞かせ下さい【必須】

これまでの経緯をお教えください。

サプリメントを飲もうと思ったきっかけは何ですか?

何に気をつけていましたか?

妊娠はいつ頃分かったのでしょうか?その際、妊娠の兆候は感じましたか?

克服したいと頑張っている人へメッセージをお願いします。

日常生活や不妊治療についてのアンケートにもご協力お願いいたします。

ミトコンドリアについてお聞かせください【必須】

ミトコンドリアの働きを知っている

不妊治療を行う上で、ミトコンドリアを意識していた

ミトコンドリアが増えるように意識していたこと

治療についてお聞かせ下さい

病院での治療

治療を受けていない理由を教えてください

治療の期間

例)2年3ヶ月、6ヶ月

治療の費用

例)約80万円、30万円

治療のお薬

例)クロミッド、プレドニン
奥 様: 
旦那様:

治療の内容

一ヶ月の通院回数について

通院する病院を変えた

病院選びのポイント

夫婦で不妊検査を受けたことがある

不妊の原因について

差し支えなければ原因についてご記入ください

卵巣年齢検査(AMH)が実年齢より高かった

不妊治療を行う前から、卵子・精子の老化について知っていた

卵子の質が低下していると言われた

精子の質が低下していると言われた

卵子の老化、精子の衰えを自覚している

不妊治療は期間を決めて行っている

期間について教えてください

治療をやめようと思ったことがある

治療方針について夫婦で話し合っている

不妊治療に夫または妻は積極的に参加している

不妊症・不妊治療の事を周囲に話している

差し支えなければご記入ください

仕事と不妊治療を両立している

1人目の不妊治療だ

差し支えなければご記入ください

病院以外での不妊治療について

治療名を教えてください

体外受精をしたことがある

不妊治療を始めてから体外受精を行うまでの期間

卵巣刺激の方法について

排卵誘発剤名を教えてください

受精は顕微授精だ

特定不妊治療の助成制度を利用した

体外受精にステップアップしてよかった

理由をお聞かせください

生活についてお聞かせください【必須】

お酒を飲むことがある

喫煙をすることがある

奥様のBMI(体格指数)は、適正と言われている22前後である

旦那様のBMI(体格指数)は、適正と言われている22前後である

生活習慣を見直した

見直した事を教えてください

食生活を見直した

見直した事を教えてください

抗酸化作用のある食品を摂っている

食品名を教えてください

適度な運動を心がけている

運動内容を教えてください

毎日基礎体温を計っている

生理は25~38日の一定周期でくる

冷え対策をしている

対策内容を教えてください

夫婦で妊活、不妊治療に取り組んでいる

夫婦でサプリメントを飲用している

サプリメントの飲用について夫婦で話し合った

サプリメントの飲用はおすすめだ

理由をお聞かせください

結婚後、妊活を意識し始めた時期

時期について教えてください

妊活を始めてから夫婦関係が変わった

排卵日にタイミングをとることに対して、夫または妻の理解がある

妊活に対してストレスを感じた

妊活や不妊治療に関して相談出来る相手がいる

差し支えなければご記入ください

おすすめの気分転換

応募者情報【必須】

購入者名(非公開)

年齢

奥 様: 歳  
旦那様:

ご結婚歴

例)3年目、7年目

電話番号

メールアドレス

メールアドレス(確認)

個人情報の取り扱いについて

当社は、個人情報の保護に関する社内個人情報マネジメントシステムを定め、組織体制を整備し全社員に徹底します。 また、これを定期的に見直し、維持・改訂を行い、継続的に改善してまいります。
個人情報を収集させていただく場合は、利用目的を明らかにし、同意を得た上で、必要な範囲の個人情報を収集させていただき、 利用目的の範囲内で利用致します。
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「個人情報マネジメントシステムの要求事項(JISQ 15001:2006)」や個人情報の取扱いに関する法令、国が定める指針その他の規範を遵守いたします。
個人情報の確認、訂正、削除等を希望される場合には、合理的な期間と妥当な範囲内ですみやかに対応させていただきます。
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制定年月日2008年4月1日
シンゲンメディカル株式会社

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